Hensikt og omfang

Retningslinjen beskriver hvordan man kan identifisere, diagnostisere, utrede og behandle pasienter med økt risiko for akutt delirium diagnostikk. Forebyggende tiltak og håndtering av utfordrende atferd beskrives også.

Ansvar

Veilederen er laget for de geriatriske fagmiljøene i Helse Midt-Norge, men det anbefales at helsepersonell som behandler eldre pasienter har kjennskap til den.

Definisjon

Delirium er en tilstand som særlig rammer den gamle pasient, men det ses også hyppig ved alvorlig sykdom i intensivavdelinger og hos terminalt syke. Symptomene kjennetegnes ved oppmerksomhetssvikt, kognitiv svikt, psykomotoriske forstyrrelser og søvnforstyrrelser. Symptomene kommer akutt og forløpet er svingende. Delirium sees særlig ved akutte sykdommer og skader, eller som følge av toksisk eller farmakologisk påvirkning.

 

Symptomer og funn

Klinikk

Symptomene karakteriseres ved forstyrrelser i oppmerksomhet som redusert evne til å fokusere, opprettholde og/eller endre oppmerksomhet, endring i bevissthet og problemer med å orientere seg i omgivelsene. Disse forstyrrelsene utvikler seg over kort tid (timer-dager) og er en akutt endring fra tidligere som har en tendens til å fluktuere gjennom døgnet. I tillegg har pasientene redusert kognitiv funksjon som redusert hukommelse, desorientering, nedsatt språkfunksjon eller persepsjonsforstyrrelser som hallusinasjoner, endret oppfatning av seg selv eller omgivelsene..

Psykomotoriske forstyrrelser er vanlig og delirium kan være hyperaktivt, hypoaktivt eller veksle mellom disse to.

Se DSM-5-kriterier (lenke/relatert)

 

1. Hypoaktive symptomer (nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner)

2. Hyperaktive symptomer (aggresjon, hyperaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger)

3. Blandet form (både hypoaktive og hyperaktive symptomer, eller alternerende symptomer)

 

Risikofaktorer og utløsende årsaker

 

Risikofaktorer: Høy alder, eksisterende kognitiv svikt, cerebrovaskulær sykdom, Parkinson sykdom, polyfarmasi, sansesvikt.

 

Utløsende faktorer: kan være mangfoldige. Vanligst er akutt sykdom som infeksjoner, hjerneslag og hoftebrudd, medikamenter, dehydrering, underernæring, urinretensjon, obstipasjon, smerter, immobilisering.

 

Dersom varigheten strekker seg over mer enn 3 mnd. bør man revurdere diagnosen!

 

Forebygging

 

•         Avdelinger som behandler eldre, akutt innlagte pasienter bør organisere seg slik at miljøet er godt tilrettelagt for eldre.

•         Det bør være oversiktlig og lett å finne frem.

•         Taleforsterkere bør være lett tilgjengelig.

•         Pasientlogistikken må legges opp slik at man forhindrer unødvendig venting.

•         Pårørende kan med fordel bidra til å trygge psykososiale omgivelser for pasienten under innleggelsen der det er mulig.

•         God informasjon til pårørende, og enkel, kortfattet informasjon til pasienten tilstrebes.

•         Vær bevisst på både verbal og non-verbal kommunikasjonsform.

•         Kontroller vitale parametre, naturlige funksjoner, og ernæring (unngå unødvendig faste).

•         Tilstreb tilrettelagt og oversiktlig miljø for å minske stimuli fra omgivelsene.

 

FOREBYGGING AV DELIRUM
RISIKOFAKTOR	TILTAK
Kognitiv svikt	Orientere pasienten, kalender, klokke. Aktiviteter.
Immobilisering	Tidlig mobilisering (evt i senga hvis ikke pasienten kan gå)
Sentralt virkende medikamenter	Minst mulig  bruk av sentralt  virkende  medikamenter som sovemedisiner, benzodiazepiner, opioider, anticholinerge preparater. Obs! Bråseponering kan gi abstinenssymptomer og delirum. Miljøtiltak er effektivt ved angst og uro.
Søvnmangel	Minst mulig støy, organiser behandlingen slik at det blir minst mulig forstyrrelser på natt.
Nedsatt syn	Synshjelpemidler, evt lupe. God belysning. Skriftlig materiell med forstørret skrift.
Nedsatt hørsel	Høreapparat, samtaleforsterkere. Kompetanse hos personell i kommunikasjon med tunghørte.
Dehydrering Ernæringsstatus	Observasjoner og tidlige tiltak. Kostregistrering og drikkeliste. Sikre tilskudd ved behov.
Eliminasjon  Lav oksygenereing av hjernen Smerter	Forebygge obstipasjon og urinretensjon Sørg for adekvat BT og O2-saturasjon, vurder paracet ved feber og transfusjon ved anemi. Sørg for adekvat smertelindring ved indikasjon

 

Diagnostikk av delirium

 

• Diagnostikk og terapi bør skje parallelt for å hindre mulige varige hjerneskader. Målet er å finne utløsende faktorer. Ofte foreligger flere samtidige årsaker.
• Viktig med anamnese og komparent opplysninger særlig angående varighet og underliggende kjente sykdommer.
• 4AT- se lenke 4AT anbefales som screeningverktøy og oppfølgning. Bør gjøres på alle risikopasienter.
• Klinisk us «fra topp til tå». NEWS.
• EKG.
• Blodprøver: Medisinsk innkomststatus.  Vurder evt. magnesium, fosfat, stoffskifte prøver, vitamin B12, folat, lever-/gallestatus, ammoniakk, CDT/fosfatidyletanol, etanol, legemiddelanalyser (digoksin, lithium oa) etter indikasjon.
• Urinstix og evt bact-us.
• Utelukke urinretensjon (blærescanning) og obstipasjon.
• Vurdere supplerende bildediagnostikk (rtg thorax, CT/MR caput og ev. UL diagnostikk ved lokaliserende symptom)
• Vurdere EEG (ved mistanke om nonkonvulsive eller subkliniske anfall, enkelte metabolske encefalopatier eller encefalitt)
• Spinalpunksjon vurderes ved mistanke om infeksiøse eller autoimmune/ inflammatoriske årsaker. Lav terskel ved manglende utløsende årsak og bør vurderes ved tegn til infeksjon uten fokus

 

Differensialdiagnoser (de vanligste):

a) Nevropsykiatriske symptomer ved demens.

b) Alvorlig depresjon

c) Psykose

Dersom man er i tvil behandles det i første omgang som et delirium.

 

Behandling

Medisinsk behandling av utløsende somatiske årsak(er)

Det viktigste i behandlingen er å påvise og behandle underliggende årsaker eller kombinasjoner av årsaker. Dette innebærer en bred gjennomgang av pasientens sykdomsbilde, medikamentliste og funksjonsnivå. Unngå risikofaktorer som er kjent for å forårsake eller forverre delirium (se over). 

 

Tilrettelegging av miljø, ikke-medikamentell behandling

•         Verbale og nonverbale teknikker for å trygge pasienten evt. roe stressituasjoner

•         Reorientering og klar kommunikasjon

•         Korriger sansesvekkelse (høreapparat eller taleforsterker, godt lys, briller)

•         Sensorisk stimulering ut i fra pasientens symptomtrykk, i noen tilfelle kan skjerming være adekvat.

•         Tilstrebe mobilisering og deltagelse i aktiviteter der mulig.

•         Tilstrebe en så normal tilværelse som mulig uten for mye sykehuspreg med alarmer, slanger, kanyler, katetre, ledninger osv.

•         Se vedlegg for ytterligere informasjon om ikke-medikamentell behandling av delirium

 

Medikamentell behandling av symptomene ved delirium

Vurderes bare hvis ikke-medikamentelle tiltak ikke er effektive eller er uhensiktsmessige. Indikasjon: langvarig og/eller alvorlig agitasjon, søvnløshet, plagsomme hallusinasjoner eller vrangforestillinger hvor pasienten blir en fare for seg selv eller andre, alvorlig angst.

Medikamenter kan også være indisert der adferden hindrer nødvendig medisinsk behandling.

Medikamentene er symptomlindrende og behandler ikke utløsende årsaker, og de vil øke risikoen for fall.

Medikamentell behandling bør være kortvarig og under kontroll av BT, puls og med responsevaluering.

 

Antipsykotiske midler

Ved behandlingstrengende agitasjon, uro, hallusinasjoner kan en av disse forsøkes:

•         Haloperidol (Haldol) første døgn: 0,5-1mg per oralt hver andre til fjerde time, (0,25 – 0,5 mg hos gamle og skrøpelige pasienter). Maks dose, hos eldre 5 mg/ døgn. Neste døgns dose vil være ca. halvparten. Faren for ekstrapyramidale bivirkninger øker med økende døgndose!

•         Olanzapine (Zyprexa) har mer sederende effekt sammenlignet med Haldol og kan gis der søvninduksjon også er ønsket. Startdose 2,5 - 5 mg vesp, maks døgndose 10 mg.

 

•         Forsiktighetsregler:

o   Haloperidol og olanzapine er kontraindisert hos pasienter med Lewybody demens, Parkinsons sykdom eller parkinsonisme. Her kan man prøve atypiske antipsykotika som quetiapin 25-100 mg /døgn, startdose hos skrøpelig pasient er ofte 12,5 mg

o   Obs! malignt nevroleptikasyndrom (lenke).

 

Andre medikamenter

•         Klometiazol (Heminevrin) Bør kun brukes for å oppnå nattesøvn, og kun hos pasienter som er respiratorisk og sirkulatorisk stabile. Anbefalt dose 300-600 mg om kvelden.

•         Benzodiazepiner – brukes kun i spesielle tilfelle (angst, abstinenssymptomer)

o   Obs! lang halveringstid, kan eventuell forverre delirium!

o   Ved søvnforstyrrelser og angst: oxazepam (Sobril)

•         Dexmedetomidin (Dexdor) Er i bruk ved mange intensivavdelinger, og har vist gunstig effekt i enkelte studier av pasienter på respirator.   

•         Melatonin har i enkelte studier vist lovende effekt på søvnforstyrrelser, men ikke nok til å anbefale som klinisk praksis.

 

Ved behov for parenteral behandling

Hos pasienter som ikke kan ta medisiner per oralt, eller motsetter seg dette, kan man unntaksvis gi injeksjon intramuskulært. Det er fare for økt QT-tid og ventrikulære arytmier ved å gi antipsykotika. Anbefalt dose 0,25- 0,5 mg intramuskulært maks 5 mg i døgnet

Man kan i slike situasjoner vurdere å gi benzodiazepiner per os eller Midazolam 1-2 mg inntil maks dose 3,5 mg. Diazepam har svært lang halveringstid og brukes fortrinnsvis ikke, men av og til kan det være aktuelt, da i dosene 1-5 mg i.m. (evt i.v.).

Administering av parenterale medikamenter krever observasjon av vitale funksjoner!! Se lenger ned for juridiske forhold ved bruk av tvang.

 

Ved manglende bedring eller forverring av delirium

Ved vedvarende delirium eller recidiv av delirium, revurder underliggende årsaker, evt. se om det er tilkommet nye årsaker som for eksempel komplikasjoner til behandling. I en del tilfeller har man en eller flere underliggende årsaker som ikke lar seg korrigere fullt ut (for eksempel betydelig demenssykdom, alvorlig organsvikt og langtkommen kreftsykdom). Også da vil miljøtiltak og egnet omsorgsnivå være essensielt, men medisinering er mer aktuelt som ledd i symptomlindringen.

Bruk av tvang, sikkerhet for personalet

Se lokale retningslinjer ved utfordrende atferd, Avdeling for geriatri. Av og til må man behandle pasienten uten informert samtykke, og i noen tilfeller er det nødvendig å begrense bevegelsesmuligheter, samt medisinere pasienten, på grunn av adferd som kan være til skade for pasienten og/eller omgivelsene. Ved behandling i en kort periode kan man vise til øyeblikkelig hjelp plikten som er forankret i Helsepersonelloven kap. 2 §7 Øyeblikkelig hjelp. Ved behov for tiltak over flere dager, bør man sende vedtak etter Pasientrettighetsloven §4a for godkjenning i helseavdelingen hos Fylkesmannen, se Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A Uansett er det viktig at man dokumenterer nøye indikasjon for tiltak, hvilke ikke-medikamentelle tiltak som er prøvd og behandling som er gitt i journal.

Hos pasienter med utagering kan det i noen tilfelle oppstå situasjoner som kan være farlige for medpasienter eller for personalet. Vi henviser til  Straffeloven kap. 3 § 17 for bruk av nødrett, samt Retningslinjer ved utfordrende atferd, Lokal retningslinje i EQS.

 

Informasjon og støtte

Gi informasjon til pasienter som er i risiko for utvikling av eller som har delirium og deres pårørende og/eller omsorgspersoner. Tilpass informasjonen til pasientens kulturelle, kognitive og språklige behov.

Tilby informasjonsmateriell (vedlegg)

Informer om at delirium er vanlig og vanligvis kortvarig.

Beskriv pasienters erfaring med delirium.

Oppmuntre pasienter med risiko og deres pårørende/omsorgspersoner om å rapportere plutselige endringer eller svingninger i adferd til helsepersonell.

Oppmuntre pasienter som har hatt delirium til å dele sine erfaringer med helsepersonell når de er i bedring.

 

Oppfølging

Delirium har god prognose ved rask diagnostikk og adekvat behandling, men gir høy risiko for forverret kognitiv funksjon og kan ofte være forårsaket av ikke erkjent demenssykdom. Det vil derfor hos hjemmeboende ofte være indisert med en kontroll av kognitiv funksjon etter ca 3- 6 mnd, gjelder ikke ved kjent demens eller lavt generelt funksjonsnivå

Hos pasienter som kjører bil, bør man gi kjøreforbud inntil oppfølgende undersøkelse er gjort.

 

Referanser

1.    Helsepersonelloven, kap. 2, § 7

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/KAPITTEL_2#§11

2.    Neerland, B E; Watne LO & Wyller, T B, (2013). Delirium hos eldre pasienter. Tidsskrift for Den norske legeforening. ISSN 0029-2001. 133(15), s 1596-1600.doi: 10.4045/tidsskr.12.1327

3.    Wyller, T.B.Geriatri- en medisinsk lærebok, Gyldendal akademisk 2011:300

4.    straffeloven, kap. 3 §17

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2005-05-20-28/KAPITTEL_1-3#§26

 

Relaterte dokumenter

Lokal retningslinje St.Olavs:

Geriatri- Retningslinjer ved utfordrende atferd, Avdeling for Geriatri EQS ID: 36160

Relaterte lenker

	helsepersonelloven, kap 2 §7 Øyeblikkelig hjelp
	Hva er delirium? Informasjon til pårørende: hva er delirium? Hva gjør man dersom ens nære får en akutt forvirring?
	Straffeloven , kap 3 , §17 Bruk av nødrett ved utfordrende atferd

Vedlegg

	DSM-5 kriterier for delirium Ikke-medikamentell behandling Informasjonsmateriell til pasient og pårørende.