Retningslinjen skal bidra til å sikre enhetlig utredning og behandling av pasienter med Non-ST-elevasjons akutt koronarsyndrom (NSTE-AKS). NSTE-AKS omfatter både NSTEMI og UAP.
Retningslinjen gjelder pasienter innlagt ved sykehus i Helse Midt-Norge.
Behandlende lege ved aktuelle sykehus.
EKG tas innen 10 minutter etter innkomst og forelegges vakthavende lege. Sammenlign med tidligere EKG dersom dette foreligger. Nytt EKG etter 3-6 timer. Videre tas EKG etter behov/klinisk vurdering, samt ved nye brystsmerter. Dersom det foreligger signifikante ST-elevasjoner skal pasienten håndteres som ved STEMI. Viser til egen prosedyre.
Ekkokardiografi, eventuelt enkel ekkokardiografi med håndholdt apparat bør utføres tidlig, helst ved innkomst hos alle pasienter med koronarsuspekte brystsmerter.
Troponiner tas ved innkomst og etter 3-6 timer. Dersom begge prøvene er normale og det er liten mistanke om infarkt, er det nok med to prøver. Dersom signifikante endringer i troponinresultater/påvist NSTE-AKS etter to blodprøvesett, tas 1.dagsprøve. Videre prøvetaking etter klinisk vurdering.
|
Blodprøve 1 (infarktstatus_innkomst)
|
Na, K, Hb, Leukocytter, Trombocytter, CRP, ALAT, GT, Kreatinin, Glukose, Kolesterol, Troponin-T/Troponin-I Forlik(FB-typ/F), ved St. Olavs hospital INR ved Marevanbehandling |
|
Blodprøve 2 (Infarktstatus_3 timer) |
Hb, Troponin-T/Troponin-I |
|
Blodprøve 3 (1.dagsprøve_hjerteinfarkt) |
Triglyserider, HDL, LDL, HbA1c, Troponin-T/Troponin-I Etter PCI: Hb, Kreatinin, Troponin-T |
Pasienter overvåkes med telemetri enten til NSTE-AKS er tilstrekkelig utelukket, eller frem til koronarutredning hos pasienter med fortsatt mistenkt eller etablert NSTE-AKS.
Følgende risikofaktorer vurderes:
1. Forhøyet troponin
2. Hemodynamisk ustabilitet
3. Residivsmerter
4. Iskemiske EKG-forandringer
5. Nyoppstått regional hypokinesi i venstre ventrikkel ved ekkokardiografi
6 Livstruende arytmier
7. Klinisk hjertesvikt
Pasientene kan stratifiseres til 3 grupper med avtagende risiko for nye alvorlige hendelser:
Svært høy risiko:
• Hemodynamisk ustabilitet
• Kardiogent sjokk
• Tilbakevendende/refraktære brystsmerter tross innsatt medikamentell behandling
• Livstruende arytmier
• Mekaniske komplikasjoner
• Akutt hjertesvikt relatert til NSTE-AKS
• Utbredte ST-depresjoner i EKG
• Nyoppstått regional kontraktilitetsforstyrrelse i venstre ventrikkel under pågående smerter
Høy risiko:
• Pasienter resuscitert etter hjertestans med antatt kardiell årsak uten tegn til ST-elevasjoner i EKG eller kardiogent sjokk
• Etablert NSTEMI-diagnose
• Dynamiske STT-forandringer i på hverandre følgende EKG-avledninger
Lav risiko:
• Pasienter som ikke defineres inn i gruppene som svært høy eller høy risiko
Den medikamentelle grunnbehandling:
|
Morfin |
Intravenøst 2.5-10 mg, avhengig av grad av smerte. Repeteres ved behov. |
|
Betablokker |
Atenolol eller metoprolol per os evt. initialt intravenøst. |
|
Nitrater |
Sublingual, evt. Intravenøst |
|
Statin |
Atorvastatin (Lipitor) 80 mg x 1 |
|
Antitrombotika
|
Acetylsalisylsyre (Novid) 300 mg ved innkomst, deretter acetylsalisylsyre (Albyl E) 75 mg daglig på ubestemt tid hvis ikke kontraindikasjoner + Ticagrelor (Brilique) 180 mg x 1, deretter Ticagrelor 90 mg x 2 i 12 måneder Alternativt gis: Clopidogrel (Plavix) ved økt blødningsfare og konservativ strategi uten PCI – spesielt hos eldre. Clopidogrel 300 mg som første dose og deretter clopidogrel 75 mg daglig. Clopidogrel 600 mg som første dose dersom invasiv utredning er aktuelt innleggelsesdagen. Dersom pasienten planlegges koronaroperert bør ticagrelor, alternativt clopidogrel, seponeres 5 dager før planlagt operasjon. + Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg x 1 s.c. anbefales framfor enoksaparin (Klexane). Skal ikke brukes ved sterkt redusert nyrefunksjon (Gfr < 20 ml/min). Alternativt gis: Enoksaparin med vektjustert dosering 1mg/kg x 2 per døgn subcutant Dosejustering er aktuelt hos eldre pasienter (≥80 år) og hos de med redusert nyrefunksjon. Ved CrCl < 30 ml/min halveres dosen til 1 mg/kg/døgn. Ved langtidsbehandling bør også dosejustering vurderes. For begge gjelder at injeksjonen ikke gis dagen for invasiv utredning/behandling. Siste dose av fondaparinux (Arixtra) og enoksaparin (Klexane) kan gis inntil midnatt dagen før koronar angiografi. Akutt og kronisk antitrombotisk behandling må i noen tilfeller modifiseres av hensyn til blødningsrisiko. Forhold som kan medføre økt blødningsrisiko ved antitrombotisk behandling inkluderer: • Høy alder (> 75 år) • Nedsatt nyrefunksjon (nedsatt estimert GFR) • Anemi • Kjent blødningstendens • Lav kroppsvekt <50 kg Pasienter som behandles med orale antikoagulantia (OAK): Pasienter som allerede behandles med OAK, som Warfarin (Marevan), dabigatraneteksilat (Pradaxa), rivaroksaban (Xarelto), edoksaban (Lixiana) eller apiksaban (Eliquis), skal ikke settes på fondaparinux (Arixtra) eller enoksaparin (Klexane). Ved warfarin tilstrebes INR på ≤ 2.0 ved invasiv utredning/behandling (obs. mekaniske ventiler). Disse pasientene skal heller ikke ha dobbel platehemming før PCI. Før koronarutredning skal pasientene stå på acetylsalisylsyre (Albyl-E) sammen med OAK. DOAK nulles de siste 24 timer før planlagt koronarutredning/behandling. Ved PCI skal pasientene lades med clopidogrel, det skal ikke benyttes ticagrelor eller prasugrel. Hos pasienter med NSTE-AKS og i tillegg indikasjon for antikoagulasjonsbehandling (f.eks. atrieflimmer), anbefales trippelbehandling med acetylsalisylsyre, clopidogrel og antikoagulasjonsbehandling (warfarin eller DOAK) i opptil én uke etter PCI, evt frem til utskrivelse. Deretter og ut 12 måneder, anbefales antikoagulasjonsbehandling i kombinasjon med enkel platehemming, hvor clopidogrel er å foretrekke. Etter 12 måneder anbefales antikoagulasjon i monoterapi, alternativt i kombinasjon med enkel platehemming i form av acetylsalisylsyre. Dette antitrombotiske regimet hos NSTE-AKS pasienter med i tillegg behov for antikoagulasjonsbehandling, vil av invasiv kardiolog kunne bli modifisert i henhold til individuell iskemisk risiko og blødningsrisiko. |
Invasiv utredningsstrategi:
|
Svært høy risikogruppe: |
Umiddelbar invasiv utredning (< 2 timer) Invasiv kardiolog, St. Olavs hospital, kontaktes via AMK-sentralen (tlf. 73 86 99 37/ 73 51 80 44) eller mobiltelefon 911 35 986. |
|
|
|
|
Høy risikogruppe: |
Invasiv utredning innen 24-72 timer. Venter på lokalsykehus. For pasienter med ROSC etter hjertestans med antatt kardiell årsak, men uten tegn til kardiogent sjokk eller ST-elevasjoner i EKG, anbefales koronarutredning innen 24 timer. CT koronarkar kan vurderes som metode hvor det er hensiktsmessig. Eksempel kan være holdepunkt for å mistenke arytmi av ikke-iskemisk årsak som bakgrunn for hjertestans. Invasiv kardiolog, St. Olavs hospital, kontaktes. |
|
|
|
|
Lav risikogruppe: |
Selektiv invasiv utredning. Pasienter med koronar risikoprofil og typiske symptomer på ustabil angina pectoris som likevel ikke defineres inn i svært høy/høy risikogruppe, vil ofte bli utredet inneliggende. Non-invasiv iskemitesting eller CTa koronarkar under innleggelsen eller elektivt vil være aktuelt for en del av disse pasientene. |
Livsstilstiltak
Sanering av risikofaktorer, spesielt viktig å slutte å røyke.
Optimal blodtrykkskontroll, BT < 140/90, ved diabetes mellitus < 130/80.
Optimal metabolsk kontroll ved diabetes mellitus.
Medikamentell behandling
Acetylsalisylsyre (Albyl E) 75 mg daglig på ubestemt tid.
Ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 i 12 måneder dersom ikke annet angitt fra invasiv kardiolog.
Betablokker: F.eks. Metoprolol Depot 50-200 mg daglig avhengig av klinisk respons. Særlig aktuelt ved LVEF < 40 %.
Statinbehandling: Førstevalg er Atorvastatin (Lipitor) 80 mg x 1. Behandlingsmål: LDL-kolesterol < 1.4 mmol/L. Legge til ezetemib (Ezetrol) 10 mg eller overgang til Rosuvastatin (Crestor) 5-40 mg x 1 dersom ikke oppnådd behandlingsmål.
ACE-hemmer/AII-blokker hos høyrisikopasienter, særlig ved nedsatt venstre ventrikkel funksjon LVEF < 40 %, diabetes mellitus, hjertevikt, hypertensjon eller nyresykdom. Flere preparater å velge mellom.
Ovenstående er retningslinjer, den enkelte pasient må vurderes individuelt.
Eventuelle kontraindikasjoner må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Under sykdomsforløpet kan det bli aktuelt å restratifisere enkelte pasienter.
Hjerteinfarkt - St. Olavs hospital
Hjerteinfarkt eller ustabil angina, Sykehuset Levanger - Helse Nord-Trøndelag
Hjerteinfarkt eller ustabil angina, Sykehuset Namsos - Helse Nord-Trøndelag
Hjarterehabilteringa i Volda ved Volda sjukehus - Helse Møre og Romsdal
• NSTEMI/UAP- koronar angiografi/PCI: Forberedelse og oppfølging
• Antitrombotisk behandling ved koronarsykdom
1. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthelemy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020 April 21; 42 (14): 1289-1367.
2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European heart journal. 2019; 40(2):87-165.
3. Wiseth R, Bendz B, Eritsland J. 2020 NSTE-ACS Guidelines. Hjerteforum nr 2, 2021, 34. årgang.