Innledning

Alvorlig skade er en viktig årsak til kritisk blødning og behov for massiv transfusjon (1). Blant flere avgjørende faktorer for overlevelse er tilgang på, og riktig bruk av blod og blodprodukter. I tillegg vil bruk av hemostatika og monitorering av behandlingen være viktig.

 

Kritisk blødning er assosiert med en rekke hemostatiske og metabolske komplikasjoner. Tidsperspektivet er veldig viktig for å motvirke disse: det er ønskelig å starte med en balansert transfusjonsbehandling tidlig i forløpet (2, 3). Hvis fullblod er tilgengelig kan dette benyttes på lik linje som blodkomponentene i massiv transfusjonspakke (4).

 

Prosedyren har gjennomgått høringsrunde i konsensusgruppe for Multitraume for Helse Midt-Norge. Prosedyren er revidert i henhold til revisjon av Nasjonal traumeplan 2023.

 

Hensikt

Hensikt med prosedyren er å bidra til at pasienter med livstruende blødning (f.eks. traume, rumpert aortaaneurysme, post-partum blødning) skal få en adekvat transfusjon av blodprodukter (2, 3).

 

Kunnskapsgrunnlag

Massiv transfusjon defineres som transfusjon av 5 erytrocyttkonsentrater eller mer i løpet av 3 timer, eller 10 erytrocyttkonsentrater eller mer i løpet av 24 timer.

Massiv transfusjonsprotokoll må startes på klinisk mistanke om pågående blødning kombinert med fysiologisk påvirkning. Protokollen avbrytes når behovet avtar (blødningskontroll oppnådd, mindre volumkrevende, koagulopati korrigert) (5).

 

Målgruppe

Prosedyren gjelder alle traumepasienter med livstruende blødning mottatt ved sykehusene i Helse- Midt Norge. Behandlende lege vurderer individuelt om andre pasienter med livstruende blødning skal behandles med transfusjonspakker.

Prosedyren gjelder for alle ansatte som håndterer massiv transfusjonsprotokoll  

 

Arbeidsbeskrivelse

1. Blodprøver til forlik (pretransfusjonsprøve) sendes til blodbanken så fort som mulig, helst før transfusjonen påbegynnes.
   
   
2. Aktivering av protokoll: Gjøres av kirurg i samråd med anestesilege. Massiv transfusjonsprotokoll må startes på klinisk mistanke om alvorlig pågående blødning kombinert med fysiologisk påvirkning i form av sBT < 90 mmHg eller andre tegn på blødningssjokk.
   
   
3. Ved aktivering forberedes og sendes raskest mulig fra blodbanken i henhold til respektive sykehus sin prosedyre for levering av blodprodukter:
• 3 erytocytt konsentrat (SAG)
• 3 Octaplasma
• 1 trombocytt konsentrat (tilsvarende 3-4 fullblod donasjoner)

ELLER: 2 enheter lavtiter 0 fullblod, dersom dette er tilgjengelig. Blodbanken avgjør hva som er optimalt, basert på tilgjengelige blodprodukter. For pasienter med livstruende blødninger, vil fullblod alltid være optimalt.

Ved begrenset tilgang til trombocytter, vurder behov for å bestille fra regional blodbank.

4. Erytrocytt konsentrat og Octaplasma transfunderes gjennom blodvarmer. Trombocytter gis separat på et eget transfusjonssett. Kalde trombocytter kan (bør) benyttes dersom det er tilgjengelig (6). Forholdet 1:1:1 tilstrebes (dvs. 3:3:1 ved bruk av trombocyttkonsentrat). Restriktiv med krystalloider (kun til fortynning av medikamenter). Dersom fullblod benyttes gis dette gjennom blodvarmer, og man oppnår balansert transfusjon uten å måtte forholde seg til ratioer.
• Ved traumer, gi tranexamsyre (Cyklokapron) 1 g (sakte i.v.) + 1 g som infusjon over 8 timer, dersom det er mindre enn tre timer siden skadetidspunktet (7). Dette gjelder også ved isolerte hodeskader (8).
• Monitorering med pulsoksymeter, kapnograpf, (invasivt) blodtrykk, EKG og regelmessige blodgasser (inkludert laktat, K⁺ og Ca²⁺). Tromboelastografi (TEG) kan være nyttig etter kirurgisk blødningskontroll.
• Gi 20-40 ml (2-4 ampuller) kalsiumglukonat med hver transfusjonspakke (eller Ca²⁺ <1.1 mmol/L på blodgass) for å nøytralisere citrat i blodproduktene. Unngå å gi kalsiumglukonat på en venøs inngang der det transfunderes blodprodukter. Benytt helst en sentralvenøs inngang.
• Vurder behov for Desmopressin (Octostim®) ved kjent von Willebrands sykdom eller bruk av platehemmer. Dose: 0,3 mcg pr kg iv, evt. gjentatt etter 6 timer.
• Vurder behov for fibrinogen-konsentrat (> 20 min til Octaplasma er tilgjengelig, > 2 liter krystalloider under pågående blødning, samt ved kritisk lavt fibrinogennivå (< 2 g/l). Dose 2-4g iv.).
• Vurder behov for å reversere evt. antikoagulantia:

                                          i.    Protrombinkomplekskonsentrat – PCC (Prothromplex®, Octaplex®, Confidex®) For reversering av Marevan – dose avhengig av INR, for eksempel 20-30 E/kg.

                                         ii.    Pasienter som står på faktor Xa-hemmer (Xarelto, Eliquis, Lixiana) og får alvorlig blødning, gi PCC 30-50 E/kg.

                                        iii.    Aktivert protrombinkomplekskonsentrat (Feiba®) til pasienter som står på trombinhemmer (Novastan, Angiox), for eksempel 50–80 E/kg (= 1 ml/kg). Hvis Feiba ikke er tilgjengelig, gi PCC 30–50 E/kg.

                                       iv.    Idarusizumab (Praxbind®) 5 g til pasienter som står på Pradaxa. (Hvis ikke tilgjengelig – gi aktivert protrombinkomplekskonsentrat.)

• Dersom fullblod benyttes, ta blodprøver for «Hemolysekontroll fullblodstransfusjon». (Se prosedyre for fullblodtransfusjon. EQS ID: 41077)
  
  
4. Når kirurgisk blødningskontroll er oppnådd og pasienten er mindre volumkrevende og ikke koagulopatisk, kan protokollen avbrytes. Octaplasma anbefales som volum resuscitering første 24 timer etter massiv transfusjon.
   
   
5. Massiv transfusjonsprotokoll koordineres mellom blodbanken og anestesipersonell.
• Kontakttelefon anestesiavdelingen vil variere etter hvor behandlingen foregår. Uansett vil anestesipersonell i tabellen kunne videreformidle kontakt til rett person.
• Blodbanken ringer kontaktperson når pakken sendes.
• Traumeleder og anestesilege bestemmer fortløpende om flere pakker skal bestilles.

 

Kontakttelefoner

	Blodbanken	Vakthavende anestesilege	Anestesisykepleier
St. Olavs hospital	73128 eller 99106678	(nødnett 5131 eller 94 81 80 84)	(nødnett 5118 eller 94 81 84 43)
Orkdal sykehus	Vakthavende bioingeniør 97481422	97662857, calling 912	97521720/29300
Røros sykehus	(728)23241/23242
Levanger sykehus	8138	8409	8225
Namsos sykehus	5618 Vakt: 5644	**321 99252074	5340
Kristiansund sykehus	94831407	90941124	90748228
Molde sykehus Merknad: 21.02.2025, Revideres til SNR Hjelset etter innflytning til nytt sykehus, inkludert nye telefonnummer	90159201	46923201	94156327
Ålesund sykehus	5337	Primær: 46958440 Tertiær: 91369303
Volda sykehus	8285	480 27 425	70 05 83 32

 

 

Referanser

1. Hess JR, Ramos PJ, Sen NE, et al. Quality management of a massive transfusion protocol. Transfusion. 2018 Feb;58(2):480-484.

2. Montan C, Hammar U, Wikman A, et al. Massive Blood Transfusion in Patients with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Nov;52(5):597-603.

3. Abuzeid AM, O'Keeffe T. Review of massive transfusion protocols in the injured, bleeding patient. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):661-667.

4. Brill JB, Tang B, Hatton G, Mueck KM, McCoy CC, Kao LS, Cotton BA. Impact of Incorporating Whole Blood into Hemorrhagic Shock Resuscitation: Analysis of 1,377 Consecutive Trauma Patients Receiving Emergency-Release Uncrossmatched Blood Products. J Am Coll Surg. 2022 Apr 1;234(4):408-418. doi: 10.1097/XCS.0000000000000086. PMID: 35290259.

5. Nasjonal Kompetansetjeneste for traumatologi. Behandling av kritiske blødninger og bruk av massiv transfusjon. https://traumeplan.no/index.php?action=showtopic&topic=CwG6QrNZ (11.11.20).

6.    Reddoch-Cardenas KM, Bynum JA, Meledeo MA, Nair PM, Wu X, Darlington DN, Ramasubramanian AK, Cap AP. Cold-stored platelets: A product with function optimized for hemorrhage control. Transfus Apher Sci. 2019 Feb;58(1):16-22. doi: 10.1016/j.transci.2018.12.012. Epub 2018 Dec 30. PMID: 30704925.

7. Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32.

8. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Nov 9;394(10210):1713-1723. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0. Epub 2019 Oct 14. Erratum in: Lancet. 2019 Nov 9;394(10210):1712. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32641-8. PMID: 31623894; PMCID: PMC6853170.